1

Indeks

po polsku

Standardy PTK
CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCAOpracowane przez
Komisj�:

Przewodnicz�cy:
Prof. Zygmunt
Sadowski     Instytut Kardiologii -
WarszawaDr med. Andrzej
Budaj     CMKP - WarszawaProf.
Miros�aw D�u�niewski     Akademia
Medyczna - WarszawaProf. Andrzej
Dyduszy�ski     Szpital Pogotowia
Ratunkowego - WarszawaProf. Antoni
Dziatkowiak     Akademia Medyczna -
Krak�wProf. Stanis�aw
Pasyk     �l�ska Akademia Medyczna -
ZabrzeProf. Witold
Ru�y��o     Instytut Kardiologii -
WarszawaProf. Wies�awa
Tracz     Akademia Medyczna -
Krak�wProf. Jan
Wodniecki     �l�ska Akademia Medyczna
- Zabrze
Uwagi
og�lne
Okresy
kliniczne choroby wie�cowej
Stabilna
choroba wie�cowa
Niestabilna
choroba wie�cowa
Diagnostyka
choroby niedokrwiennej serca
Wskazania do
koronarografii
Angioplastyka
wie�cowa
Wskazania do
leczenia chirurgicznego choroby wie�cowej

UWAGI OG�LNE
     Choroba niedokrwienna
serca (IHD) stanowi zesp� objaw�w klinicznych o r�nej patogenezie,
spowodowany niedostatecznym dostarczaniem tlenu i zwi�zk�w energetycznych
w stosunku do aktualnego zapotrzebowania mi�nia
sercowego.     Wyr�nia si� chorob�
niedokrwienn� serca w przebiegu proces�w powoduj�cych organiczne zw�enie
t�tnic wie�cowych oraz bez organicznych zw�e�
t�tnic.     Najcz�stsz� przyczyn�
organicznych zw�e� t�tnic wie�cowych jest mia�d�yca, odpowiedzialna za
ponad 80% IHD. Mia�d�yca t�tnic wie�cowych, rozpoczynaj�ca si� cz�sto w
pierwszej dekadzie �ycia cz�owieka, po okresie utajonym, powoduje zesp�
objaw�w klinicznych manifestuj�cych si� w spos�b ostry (zawa� serca, nag�y
zgon) b�d� przewlek�y (d�awica piersiowa). Objawowy okres mia�d�ycy t�tnic
wie�cowych nazywa si� chorob� wie�cow�. Organiczne zw�enie t�tnic
wie�cowych wyst�puje ponadto na skutek zapalenia t�tnic o okre�lonej
etiologii, ich uszkodzenia, zgrubienia �ciany lub rozrostu �r�db�onka,
t�tniaka rozwarstwiaj�cego aorty.     Objawy
IHD bez zmian organicznych t�tnic wyst�puj� w przebiegu: stan�w
skurczowych t�tnic wie�cowych, ich zator�w, anomalii wrodzonych,
dysproporcji mi�dzy zapotrzebowaniem na tlen a dostarczaniem (np. zw�enie
lewego uj�cia t�tniczego czy nadczynno�� tarczycy), zaburze�
hematologicznych i innych przyczyn (np. zatrucie kokain�). W ka�dym
przypadku IHD serca nale�y wykluczy� etiologi� pozamia�d�ycow�, poddaj�c�
si� leczeniu przyczynowemu.

OKRESY KLINICZNE CHOROBY WIE�COWEJ
     W przebiegu choroby
wie�cowej wyr�nia si�: okres stabilnej choroby wie�cowej, okres
niestabilnej choroby wie�cowej, zawa� serca oraz jego powik�ania i
nast�pstwa oraz nag�y zgon sercowy.     PTK
zaleca przyj�cie za Kanadyjskim Towarzystwem Chor�b Serca i Naczy� (CCS)
nast�puj�c� klasyfikacj� d�awicy piersiowej stanowi�cej zasadniczy objaw
choroby wie�cowej.

Klasa
I

Zwyk�a aktywno�� jak spacer, wchodzenie po
schodach nie powoduje d�awicy. D�awica wyst�puje przy wysi�kach
du�ych, gwa�townych b�d� przed�u�onych.

Klasa
II

Ma�e ograniczenie zwyk�ej aktywno�ci. D�awica
wyst�puje podczas szybkiego spaceru czy wchodzeniu po schodach,
chodzenia ponad 200 m pod g�r�, po posi�kach, przy dzia�aniu zimna,
wiatru, stresu emocjonalnego, b�d� w ci�gu paru godzin po
obudzeniu.

Klasa
III

Znaczne ograniczenie zwyk�ej aktywno�ci
fizycznej. D�awica wyst�puje przy chodzeniu mniej ni� 200 m,
wchodzeniu na 1 pi�tro - w zwyk�ych warunkach.

Klasa IV

Niezdolno�� wykonania �adnego wysi�ku fizycznego
bez dyskomfortu - objawy d�awicowe mog� wyst�powa� w
spoczynku.

STABILNA CHOROBA WIE�COWA
Cele leczenia w stabilnym okresie choroby
wie�cowej.     Celem leczenia chorych w
okresie stabilnej choroby wie�cowej jest: 1) redukcja �miertelno�ci, 2)
prewencja pierwotna lub wt�rna zawa�u serca, 3) poprawa tolerancji
wysi�ku, 4) zapobieganie b�lom d�awicowym i ich dora�ne
leczenie.     Poniewa� leczenie przyczynowe
mia�d�ycy nie jest znane, dla uzyskania poprawy w chorobie wie�cowej
konieczne jest wdra�anie kompleksowego programu post�powania
obejmuj�cego:A. Og�lne zasady leczenia choroby wie�cowej i zawa�u
serca:

zwalczanie czynnik�w ryzyka choroby wie�cowej,
normalizacja warunk�w pracy i wypoczynku,
w�a�ciwa aktywno�� fizyczna,
leczenie chor�b wsp�istniej�cych. B. Leczenie
farmakologiczne i interwencyjne:

stosowanie kwasu acetylosalicylowego b�d� innego leku
przeciwp�ytkowego,
stosowanie lek�w wie�cowych,
w trakcie leczenia chorzy mog� mie� wskazania do badania
koronarograficznego.      Po badaniu
koronarograficznym mog� by� oni kwalifikowani do a) angioplastyki
wie�cowej, b) leczenia chirurgicznego, b�d� c) leczenia
zachowawczego.     Zwalczanie czynnik�w
ryzyka choroby wie�cowej, w tym zawa�u serca, obejmuje:

bezwzgl�dny zakaz palenia tytoniu,
redukcj� oty�o�ci czy nadwagi,
normalizacj� ci�nienia t�tniczego - poni�ej 140/90 mmHg,
zwalczanie zaburze� lipidowych. Nale�y rozpoczyna� zawsze od
leczenia dietetycznego z zaleceniem ograniczania t�uszcz�w nasyconych
poni�ej 10% spo�ywanych kalorii i cholesterolu poni�ej 200 mg dziennie.
U chorych z hipercholesterolemi� powy�ej 250 mg%, nie reaguj�cych w
ci�gu 3 miesi�cy na t� diet� zaleca si� diet� zbli�on� do jarskiej przez
nast�pne 3 miesi�ce, a przy dalszym braku skuteczno�ci - wprowadzenie
jednego z lek�w hipolipemizuj�cych.
wskazana jest aktywno�� fizyczna odpowiednia do stanu wydolno�ci
wie�cowej i kr��enia. Leczenie stabilnej choroby
wie�cowej     Stosowane grupy
lek�w:A. Leki wie�cowe - o dzia�aniu objawowym

azotany (nitrogliceryna, dwuazotany i monoazotany)
blokery receptor�w beta-adrenergicznych
antagoni�ci wapnia (nie zaleca si� nifedypiny poza postaci� odmienn�
choroby wie�cowej, tzw. angin� Prinzmetala), B. Leki
zmniejszaj�ce agregacj� p�ytekC. Leki przeciwkrzepliweD.
Leki hipolipemizuj�ce.

Nie wykazano, aby leki wie�cowe redukowa�y �miertelno�� u chorych ze
stabiln� chorob� wie�cow�, natomiast zmniejszaj� one dolegliwo�ci b�lowe
i poprawiaj� tolerancj� wysi�ku.
Wykazano, �e aspiryna redukuje istotnie ryzyko zawa�u serca,
�miertelno�� oraz cz�sto�� wyst�powania powt�rnego zawa�u. Jest ona
zalecana u wszystkich chorych ze stabiln� chorob� wie�cow� nie
wykazuj�cych przeciwwskaza�.
Nie zaleca si� kwasu acetylosalicylowego u zdrowych jako prewencji
pierwotnej choroby wie�cowej ze wzgl�du na tendencj� zwi�kszenia udar�w
m�zgowych, bez redukcji �miertelno�ci w tej grupie.
Wykazano pozytywny wp�yw redukcji podwy�szonego poziomu cholesterolu
na redukcj� �miertelno�ci w chorobie wie�cowej.
     Wytyczne
szczeg�owe     1. Chorzy w klasie I
wg klasyfikacji CCS wymagaj� okre�lenia jakimi czynnikami ryzyka zawa�u
serca s� obci��eni i ustalenia programu ich zwalczania oraz przestrzegania
og�lnych zasad leczenia choroby
wie�cowej.     Wskazane jest stosowanie kwasu
acetylosalicylowego (Polopiryna) w jednorazowej dawce dobowej 75-150 mg, a
u os�b z przeciwwskazaniami - tiklopidyny (2 razy 250 mg). Podstawowym
lekiem jest nitrogliceryna stosowana pod j�zyk dora�nie w czasie b�lu
wie�cowego oraz 10 mg dwunitrosorbitolu (ISDN) doustnie profilaktycznie na
60 min przed spodziewanym du�ym wysi�kiem
fizycznym.     Stosowanie innych lek�w
wie�cowych u chorych I klasy - z b�lami d�awicowymi tylko przy du�ych
wysi�kach - nie jest konieczne.     Zachodzi
potrzeba okre�lenia poziomu rezerwy wie�cowej i odpowiedniego ograniczenia
aktywno�ci fizycznej.     2. Chorzy
klasy II wymagaj� post�powania jak w klasie I, a je�li b�le s� cz�stsze
mog� otrzymywa� na sta�e jeden z lek�w wie�cowych
doustnie.     Je�li b�le zwi�zane s� z
warunkami atmosferycznymi (zimno, wiatr, zmiana pogody) korzystny efekt
przynosz� azotany b�d� antagoni�ci
wapnia.     Azotany - zwykle o przed�u�onym
wch�anianiu, powinny by� stosowane z zachowaniem oko�o 12-16 godzin
przerwy w ich dzia�aniu - dla unikni�cia tolerancji- to jest utraty
dzia�ania przy przewlek�ym stosowaniu. Proponuje si� nast�puj�ce
dawkowanie: jeden raz dziennie 60 mg b�d� 80 mg ISDN czy 40-60 mg
mononitratu, b�d� 15 mg nitrogliceryny o przed�u�onym uwalnianiu, albo 2
razy dziennie: 20do 40 mg ISDN czy 20-40 mg mononitratu lub 6.5 mg
nitrogliceryny w odst�pach 6-8 godzin.     W
grupie antagonist�w wapnia podstawowymi lekami s� werapamil (stosowany 3
razy dziennie w dawce dobowej od 120 do 360 mg, lub w postaci o
przed�u�onym uwalnianiu) b�d� diltiazem 3-4 razy 60 mg tabletki zwyk�e
albo 3 razy 90 mg o przed�u�onym uwalnianiu. W chorobie wie�cowej nie
zaleca si� stosowania nifedypiny i innych lek�w powoduj�cych
przyspieszenie rytmu serca.     U chorych, u
kt�rych b�l d�awicowy poprzedza przyspieszenie rytmu serca, lekiem z
wyboru s� blokery receptora beta adrenergicznego. Leki beta1 selektywne i
nieselektywne maj� podobn� skuteczno�� terapeutyczn� (r�ni� si�
dzia�aniami niepo��danymi). S�abiej dzia�aj� blokery z w�asn� aktywno�ci�
sympatykomimetyczn�.     Dla d�ugotrwa�ej
poprawy tolerancji wysi�ku stosuje si� najcz�ciej lek z grupy bloker�w
receptora beta-adrenergicznego albo blokera kana�u wapniowego, b�d� azotan
(podawany w spos�b
asymetryczny).     Nitrogliceryna w tabletce
podj�zykowej, policzkowej czy w spray'u, jest najskuteczniejsza dora�nie w
przerywaniu b�lu d�awicowego. Skuteczny dora�nie jest tak�e ISDN 5-10 mg
podany podj�zykowo b�d� w spray'u. Konieczny jest indywidualny dob�r
rodzaju i dawki leku.     3. U chorych
klasy III nale�y dokona� oceny czy nie jest to okres "narastaj�cej d�awicy
piersiowej" - zaliczany do niestabilnej choroby wie�cowej (nasilenie
d�awicy o co najmniej jedn� klas� do klasy III - w ci�gu ostatnich 2
tygodni). U niestabilnych chorych istniej� wskazania do leczenia
szpitalnego.     U chorych w klasie III,
opr�cz ograniczenia wysi�ku, og�lnych zasad post�powania, podawania kwasu
acetylosalicylowego, stosuje si� zwykle dwa leki wie�cowe: najlepiej z
grupy azotan�w, oraz beta-bloker (np. propranolol 3 razy 40 mg albo
metoprolol 3 razy 50 mg czy atenolol 2 razy 50 mg) - rozpoczynaj�c od
po�owy dawki beta blokera dla oceny dzia�a� niepo��danych b�d� azotan z
werapamilem (3 razy 80 mg b�d� 2-3 razy 120 mg S. R.) lub z diltiazemem (3
razy 90 mg S. R.).     U chorych u kt�rych
nie mo�na uzyska� stabilizacji klinicznej podaje si� r�wnocze�nie leki z
trzech grup (azotany, beta-blokery, antagoni�ci
wapnia).     4. Chorych w klasie IV
traktuje si� jako niestabilnych. Powinni by� leczeni w
szpitalu.     U chorych nie wykazuj�cych
poprawy po leczeniu zachowawczym nale�y rozwa�y� potrzeb� wykonania
koronarografii i kwalifikacji do leczenia angioplastyk� wie�cow�, b�d�
rewaskularyzacji kardiochirurgicznej albo dalszego leczenia zachowawczego
po dyskwalifikacji do leczenia interwencyjnego.

NIESTABILNA CHOROBA WIE�COWA
     Niestabilna choroba
wie�cowa jest to niejednorodny klinicznie, wywo�any r�nymi przyczynami,
okres istotnego nasilenia IHD stanowi�cy bezpo�rednie zagro�enie zawa�em
serca oraz nag�ym zgonem.     Istotnym
czynnikiem patogenetycznym powoduj�cym przej�cie postaci stabilnej w
niestabiln� chorob� wie�cow� jest zakrzep, znacznie rzadziej progresja
mia�d�ycy t�tnicy wie�cowej. Udowodniono decyduj�c� rol� p�kni�cia blaszki
mia�d�ycowej (niestabilna blaszka) w powstaniu
zakrzepu.     PTK zaleca przyj�cie za
zespo�em ameryka�skich kardiolog�w pod przewodnictwem E. Braunwalda
opracowany w marcu 1994 r. nast�puj�cy podzia� niestabilnej choroby
wie�cowej:

Spoczynkowa d�awica piersiowa(b�l spoczynkowy cz�sto przed�u�ony
w ci�gu ostatniego tygodnia).
Pocz�tkowy okres d�awicy piersiowej(pierwsze 2 miesi�ce
wysi�kowych b�l�w w klasie III b�d� IV CCS).
Narastaj�ca d�awica piersiowa(nasilenie d�awicy o co najmniej
jedn� klas� do co najmniej III klasy CCS).
D�awica naczynioskurczowa(d�awica Prinzmetala - przed�u�one b�le
z uniesieniem ST i cz�sto zaburzeniami rytmu).
Zawa� serca bez za�amka Q.
D�awica pozawa�owa(b�le spoczynkowe po zawale serca - poza
pierwsz� dob�).      Postacie te maj�
r�n� patogenez�, przebieg kliniczny i rokowanie. U chorych z d�awicowym
b�lem spoczynkowym trwaj�cym ponad 20 min. najcz�ciej nie ma mo�liwo�ci
odr�nienia, w warunkach przedszpitalnych lub izbie przyj��, ostrej
niewydolno�ci wie�cowej od zawa�u serca. Nie mo�na te� w okresie 4 godzin
od pocz�tku b�lu wykluczy� zawa�u serca na podstawie prawid�owego obrazu
elektrokardiograficznego i braku podwy�szenia
enzym�w.     Uwa�a si�, �e wysokim ryzykiem
wyst�pienia zawa�u i zgonu obci��eni s� chorzy z:

b�lem wie�cowym trwaj�cym ponad 20 min.,
b�lem powik�anym zastojem w p�ucach do obrz�ku p�uc w��cznie,
d�awic� z towarzysz�c� hipotoni�,
nowym lub nasilaj�cym si� szmerem niedomykalno�ci mitralnej,
d�awic� spoczynkow� wsp�istniej�c� z niedokrwiennymi zmianami
odcinka ST (obni�enie lub uniesienie >0.1 mV),
d�awic� i stwierdzonymi jednocze�nie zmianami za�amka T lub
patologicznymi za�amkami Q w licznych odprowadzeniach,
d�awic� w pocz�tkowym okresie klasy III lub IV,
chorzy w wieku ponad 65 lat.      W
leczeniu niestabilnej choroby wie�cowej zaleca si� wczesn� strategi�
zachowawcz� (tabela I). Wczesna strategia zachowawcza zak�ada osi�gni�cie
stabilizacji klinicznej metodami farmakologicznymi w ci�gu 24-48 godzin od
rozpocz�cia leczenia.     Wskazaniem do
pilnej koronarografii i leczenia interwencyjnego s�:

narastanie lub utrzymywanie si� b�l�w pomimo pe�nej farmakoterapii
trwaj�cej 24-48 godzin;
nawracanie d�awicy po wst�pnym powodzeniu leczenia;
objawy niewydolno�ci serca i redukcja ci�nienia w czasie b�lu;
gro�ne zaburzenia rytmu w czasie d�awicy;
niestabilna choroba wie�cowa u chorych po uprzedniej
rewaskularyzacji lub angioplastyce wie�cowej;
wyniki bada� wskazuj�cych na wysokie ryzyko.
     W terapii niestabilnej choroby
wie�cowej mo�liwa jest r�wnie� wczesna strategia inwazyjna zak�adaj�ca
wykonanie pilnej koronarografii, a nast�pnie leczenie interwencyjne (u
wszystkich zakwalifikowanych) w ci�gu 24-48 godzin od
hospitalizacji.     Schemat post�powania w
niestabilnej chorobie wie�cowej (tabela
I).     1. Chorzy grup wysokiego
ryzyka opisani powy�ej powinni by� leczeni w o�rodku intensywnej opieki
kardiologicznej.     2. Chorzy
przyj�ci w b�lu powinni otrzyma� nitrogliceryn� s. 1 a nast�pnie we wlewie
do�ylnym oraz narkotyczny lek przeciwb�lowy (morfina, NLA II, mieszanka
lityczna).     3. Do lek�w
podstawowych nale��:

kwas acetylosalicylowy (300 mg, a nast�pnie 150 mg dziennie
doustnie), a u os�b wykazuj�cych przeciwwskazania - tiklopidyna (2 razy
250 mg), b�d� inny lek przeciwp�ytkowy;
heparyna (50 mg i.v., a nast�pnie wlew do�ylny ok. 10 mg/godz. pod
kontrol� APTT lub czasu kefalinowo-kaolinowego);
azotany (nitrogliceryna lub izosorbid) podawane do�ylnie;
blokery receptor�w beta-adrenergicznych;
blokery kana�u wapniowego (verapamil lub diltiazem).
     4. U pacjent�w z
niestabiln� chorob� wie�cow� mo�na stosowa� ��cznie wszystkie wymienione
powy�ej leki, nale�y jednak zwr�ci� uwag� na to, aby nie doprowadzi� do
nadmiernego spadku ci�nienia t�tniczego krwi i zwolnienia akcji
serca.     5. U os�b z podwy�szonym
ci�nieniem t�tniczym nale�y je obni�y� do warto�ci prawid�owych
przyspieszaj�c wlew do�ylny nitrogliceryny lub izosorbidu, a w przypadkach
z tachykardi� kojarz�c go z blokerami receptor�w
beta.     6. Leczenie fibrynolityczne
nie jest zalecane w niestabilnej chorobie wie�cowej.Tabela IPost�powanie w niestabilnej chorobie
wie�cowej u chorych z wysokim i po�rednim ryzykiemFaza ostra:
chorzy z b�lemWczesna strategia zachowawcza

DIAGNOSTYKA CHOROBY NIEDOKRWIENNEJ SERCA
     A. Najwi�ksze
znaczenie w diagnostyce IHD ma ocena kliniczna dolegliwo�ci b�lowych w
klatce piersiowej. Stwierdzenie typowych b�l�w wie�cowych, szczeg�lnie u
m�czyzn, w wysokim stopniu pozwala na rozpoznanie IHD. Koronarograficzne
potwierdzenie istotnych zw�e� t�tnic (>50% g��wnej lewej, b�d� >70%
innych ga��zi wie�cowych) u chorych z typowymi b�lami wykazano u 80%
m�czyzn i u 45% kobiet do 45 roku �ycia oraz od 90 do 94% m�czyzn i
67-94% kobiet w p�niejszych dekadach
�ycia.     Przy b�lach ocenianych jako
nietypowe albo niewie�cowe potwierdzenie koronarograficzne wyst�powa�o
odpowiednio u 66 i 14% m�czyzn i 36 i 6%
kobiet.     B. Spoczynkowe badanie
elektrokardiograficzne nie daje podstaw do rozpoznania choroby wie�cowej.
Stwierdzono, �e spoczynkowe EKG jest nieprawid�owe tylko u 30% pacjent�w z
chorob� trzech t�tnic bez przebytego zawa�u
serca.     C. Czu�o�� i swoisto��
pr�by wysi�kowej z rejestracj� EKG przedstawiona w pi�miennictwie waha si�
od 20 do 100% - �rednio 68%, a swoisto�� od 17 do 100% - �rednio 77%.
Czu�o�� badania zale�y od liczby zw�onych t�tnic wie�cowych i wynosi
odpowiednio 40%, 66% i 78% dla istotnych zw�e� jednej, dw�ch i trzech
t�tnic wie�cowych. Wyniki wysi�kowej pr�by elektrokardiograficznej maj�
ni�sz� czu�o�� i swoisto�� ni� stwierdzenie typowych b�l�w wie�cowych u
m�czyzn.     Wskazaniami do pr�by wysi�kowej
s�:

podejrzenie choroby wie�cowej u m�czyzn z nietypowymi objawami,
ocena wydolno�ci wysi�kowej, wskaza� do koronarografii i okre�lenie
prognozy chorych wcze�nie po zawale serca bez powik�a�,
ocena wydolno�ci wysi�kowej, wskaza� do koronarografii i okre�lenie
prognozy chorych wcze�nie po zawale serca bez powik�a�,
ocena chorych po wszczepieniu pomost�w aortalno-wie�cowych oraz po
angioplastyce wie�cowej,
ocena chorych z nawracaj�cymi zaburzeniami rytmu maj�cymi zwi�zek z
wysi�kiem.      Inne wskazania o
mniejszym znaczeniu to:

diagnostyka choroby wie�cowej u kobiet z typowymi i nietypowymi
b�lami wie�cowymi,
ocena bezobjawowych m�czyzn wykonuj�cych okre�lone funkcje (piloci,
kierowcy autobus�w, kontrolerzy ruchu powietrznego, niekt�rzy pracownicy
kolei),
ocena bezobjawowych m�czyzn ponad 40 lat z dwoma i wi�cej
czynnikami ryzyka choroby wie�cowej,
ocena skuteczno�ci lek�w wie�cowych (i antyarytmicznych w grupie z
wysi�kowymi zaburzeniami rytmu).
     D. Echokardiografia
obci��eniowa i scyntygrafia perfuzyjna serca - wskazania:

trudny do interpretacji elektrokardiogram (bloki odn�g, zesp� WPW,
rytm ze stymulatora).
kliniczne objawy choroby wie�cowej i ujemna elektrokardiograficzna
pr�ba wysi�kowa.
brak klinicznych objaw�w choroby wie�cowej i dodatnia
elektrokardiograficzna pr�ba wysi�kowa.
poszukiwanie obszar�w niedokrwienia poza blizn� u chorych po zawale
serca.
wyja�nienie w�tpliwo�ci odno�nie kwalifikacji do leczenia
operacyjnego i oceny skuteczno�ci leczenia angioplastyk� czy metod�
rewaskularyzacji chirurgicznej.
     Echokardiografia obci��eniowa i
scyntygrafia perfuzyjna nie powinny by� stosowane jako badanie
diagnostyczne pierwszej kolejno�ci.

Scyntygrafia perfuzyjna serca z upo�ledzeniem gromadzenia znacznika
podczas wysi�ku odpowiada niedokrwieniu mi�nia sercowego i wykazuje
wysok� czu�o�� 85% i swoisto�� ok. 90% w rozpoznaniu zw�enia t�tnicy
wie�cowej.
Echokardiografia obci��eniowa polega na ocenie przej�ciowych
odcinkowych zaburze� kurczliwo�ci lewej komory podczas obci��enia
wysi�kiem lub po podaniu �rodk�w farmakologicznych jak dobutamina,
dipirydamol lub adenozyna. Czu�o�� i swoisto�� echokardiografii
obci��eniowej mie�ci si� �rednio w granicach 75-85% przy wysokiej
swoisto�ci 80-90%. Czu�o�� rozpoznania zw�enia jednej t�tnicy wie�cowej
jest ni�sza i mie�ci si� w granicach 50-70%.
     Echokardiografia spoczynkowa ma
ograniczon� warto�� diagnostyczn� dla wykrycia choroby
wie�cowej.     E. Ambulatoryjna
24-godzinna rejestracja ekg metod� Holtera nie jest metod� pierwszej
kolejno�ci w diagnostyce choroby wie�cowej, a g��wne wskazanie do jej
wykonania stanowi brak mo�liwo�ci przeprowadzenia pr�by wysi�kowej,
podejrzenie wazospastycznej d�awicy piersiowej oraz ocena rokowania u
chorego z ustalonym rozpoznaniem choroby wie�cowej. Rejestracja metod�
Holtera jest metod� z wyboru dla stwierdzenia epizod�w "niemego
niedokrwienia" u chorych z ustalonym rozpoznaniem IHD.

WSKAZANIA DO KORONAROGRAFII
     Koronarografia jest
jedyn� metod� obrazowania stanu anatomicznego t�tnic wie�cowych
pozwalaj�c� na okre�lenie budowy t�tnic, ich anomalii a przede wszystkim
umiejscowienia, rozleg�o�ci, nasilenia i kszta�tu zmian mia�d�ycowych,
skrzeplin w obr�bie �wiat�a t�tnic, wykazania stan�w skurczowych t�tnic
wie�cowych, mostk�w mi�niowych zw�aj�cych �wiat�o oraz oceny kr��enia
obocznego z wstecznym wype�nieniem zamkni�tej
t�tnicy.     Koronarografia wraz z ocen�
kliniczn� chorego stanowi podstaw� wyboru sposobu leczenia IHD przy pomocy
angioplastyki wie�cowej czy rewaskularyzacji chirurgicznej i jest wa�nym
elementem (z uwzgl�dnieniem oceny kurczliwo�ci lewej komory) w okre�leniu
prognozy w chorobie
wie�cowej.     Koronarografia spe�nia r�wnie�
rol� "z�otego standardu" i uk�adu odniesienia dla warto�ci diagnostycznej
nieinwazyjnych metod rozpoznawania choroby wie�cowej.I Stabilna
choroba wie�cowa     Podstawowe
wskazania

D�awica piersiowa nie poddaj�ca si� leczeniu farmakologicznemu, gdy
lekarz i pacjent s� zgodni, �e b�le ograniczaj� zdolno�� do pracy i
codzienne czynno�ci chorego.
Wyst�pienie d�awicy piersiowej u chorych leczonych uprzednio
angioplastyk� wie�cow� lub wszczepieniem pomost�w aortalno-wie�cowych
b�d� progresja objaw�w d�awicy piersiowej.
D�awica piersiowa (nawet klasy I lub II CCS je�eli):

wyst�puj� cechy wysokiego ryzyka w elektrokardiograficznej pr�bie
wysi�kowej, obci��eniowym badaniu echokardiograficznym b�d� wysi�kowym
badaniu radioizotopowym: konieczno�� zako�czenia pr�by wysi�kowej przy
obci��eniu II etapu protoko�u Bruce'a lub obci��eniu <6.5 MET z
powodu cech niedokrwienia przy cz�sto�ci rytmu serca <120/min (bez
beta-bloker�w), a w metodach echo i radioizotopowych wyst�powanie cech
niedokrwienia przy ma�ym obci��eniu, obejmuj�cych du�y obszar.
wyst�puje obni�enie ST >0.1 mV w spoczynkowym EKG u chorych z
przebytym zawa�em serca z nadci�nieniem t�tniczym w wywiadzie.
zaw�d (pilot, kierowca autobusu itp.) b�d� tryb �ycia zwi�zany z
wysokim ryzykiem.
wyst�pi� obrz�k p�uc lub cechy niewydolno�ci lewej komory serca
bez ustalonej przyczyny.
U chorych z d�awic� piersiow� lub cechami niedokrwienia w badaniach
nieinwazyjnych, przed du�ymi operacjami chirurgicznymi (t�tniak aorty,
pomosty aortalno-udowe, lobektomia itp.).
U chorych po reanimacji z powodu migotania kom�r albo asystolii, a
tak�e cz�stoskurczu komorowego (poza ostrym okresem zawa�u serca).
     Inne wskazania o mniejszym
znaczeniu:

D�awica piersiowa klasy I i II u chorych:

m�czyzn w wieku <40 lat
kobiet w wieku <40 lat z cechami istotnego niedokrwienia w
badaniach nieinwazyjnych
obu p�ci w wieku <40 lat po zawale serca
z progresj� cech niedokrwienia w kolejnych badaniach
nieinwazyjnych
Chorzy z wywiadem d�awicy stopnia III i IV, u kt�rych uzyskano
popraw� po leczeniu farmakologicznym
Ocena stopnia ryzyka, gdy u chorych nie jest mo�liwe przeprowadzenie
nieinwazyjnych pr�b obci��eniowych
Uporczywe istotne zaburzenia rytmu, kt�rych przyczyny nie udaje si�
ustali�. II Niestabilna choroba
wie�cowa     Podstawowe wskazania:

U chorych hospitalizowanych leczonych wed�ug polecanych zasad
farmakoterapii, a kt�rzy wykazuj�:

narastanie b�d� utrzymywanie si� d�awicy
nawracanie d�awicy po wst�pnym sukcesie farmakoterapii
objawy niewydolno�ci serca, redukcj� ci�nienia, wyst�powanie zmian
ST-T w czasie b�lu wie�cowego
gro�ne zaburzenia rytmu w czasie b�lu wie�cowego
po rewaskularyzacji chirurgicznej lub angioplastyk�
wyniki bada� nieinwazyjnych wskazuj�ce na wysokie ryzyko
U chorych niehospitalizowanych (wywiady w ci�gu dw�ch ostatnich
miesi�cy), kt�rzy wykazuj�:

objawy narastaj�cej d�awicy z wyst�pieniem b�l�w spoczynkowych do
stopnia III CCS
pocz�tkowy okres d�awicy stopnia III i IV CCS
spoczynkow� d�awic� z b�lem ponad 15 min.
U chorych z d�awic� naczynioskurczow� (Prinzmetala).
U chorych z zawa�em serca bez za�amka Q.
U chorych z d�awic� pozawa�ow�.
     Uwaga: przy zastosowaniu wczesnej
strategii inwazyjnej leczenia niestabilnej choroby wie�cowej
koronarografia jest wykonywana u wszystkich chorych.III Zawa�
serca     Podstawowe wskazania:

Wstrz�s zawa�owy w ci�gu pierwszych 4 godzin od wyst�pienia b�lu,
je�li istniej� mo�liwo�ci dokonania angioplastyki wie�cowej lub
rewaskularyzacji chirurgicznej.
Wyst�pienie mechanicznych powik�a� zawa�u serca: p�kni�cie przegrody
komorowej, niedomykalno�� zastawki dwudzielnej, rzadko p�kni�cie wolnej
�ciany lewej komory z du�ym t�tniakiem rzekomym.
Nawracaj�ce b�le wie�cowe po dokonaniu zawa�u.
Zawa� bez za�amka Q.
Istotne cechy niedokrwienia mi�nia sercowego w nieinwazyjnych
badaniach obci��eniowych przeprowadzonych po 2 tygodniach od zawa�u
serca.      Inne wskazania o mniejszym
znaczeniu:

Objawy niewydolno�ci serca i/lub niedoci�nienie t�tnicze w okresie
zawa�u serca.
Chorzy z objawami reperfuzji w trakcie leczenia trombolitycznego,
kwalifikowani do rewaskularyzacji.
Chorzy po zawale z frakcj� wyrzucania <45%.
D�awica piersiowa po zawale o ma�ym nat�eniu.
Chorzy po zawale w wieku <50 lat.

ANGIOPLASTYKA WIE�COWA
     Przezsk�rna
�r�dnaczyniowa angioplastyka wie�cowa (PTCA) jest obok wszczepiania
pomost�w aortalno-wie�cowych podstawow� metod� rewaskularyzacji mi�nia
sercowego. Celem angioplastyki wie�cowej jest przywr�cenie prawid�owego
ukrwienia mi�nia sercowego co w konsekwencji powoduje: ust�pienie b�l�w
wie�cowych i epizod�w niemego niedokrwienia, popraw� tolerancji wysi�ku,
zapobieganie nowym incydentom wie�cowym (niestabilna choroba, zawa� serca,
zgon). G��wnym celem PTCA jest zmniejszenie �miertelno�ci w chorobie
wie�cowej i wyd�u�enie �ycia chorego - co dot�d nie zosta�o udowodnione,
gdy� ze wzgl�d�w etycznych nie mo�na zgromadzi� du�ych randomizowanych
grup kwalifikowanych do PTCA albo leczenia
zachowawczego.Wskazania do angioplastyki wie�cowej

Wskazaniem jest istotne (>50%) zw�enie mia�d�ycowe jednej
lub wi�cej g��wnych ga��zi t�tnic wie�cowych i ich g��wnych odga��zie�
(z wyj�tkiem pnia lewej t�tnicy wie�cowej niezabezpieczonej pomostami) u
chorych wykazuj�cych kliniczne b�d� laboratoryjne (echokardiograficzne,
radioizotopowe, elektrokardiograficzne - Holter) objawy niedokrwienia
mi�nia serca.
Wskazania obejmuj� stabiln� i niestabiln� chorob� wie�cow�.
Zawa� serca. Wstrz�s zawa�owy w ci�gu 6 godz. od wyst�pienia zawa�u,
niestabilna choroba bezpo�rednio po zawale serca, rzadko bezpo�rednia
angioplastyka w ostrym okresie zawa�u serca (gorsze wyniki po
nieskutecznym leczeniu trombolitycznym zawa�u, w por�wnaniu z
bezpo�redni� angioplastyk�).
Zw�enia pomost�w po rewaskularyzacji chirurgicznej (pomosty �ylne,
t�tnica piersiowa wewn�trzna). Przeciwwskazania do
angioplastyki     Zakres
przeciwwskaza� maleje w ci�gu lat
dziewi��dziesi�tych.     Przeciwwskazania
bezwzgl�dne: 1) zw�enie pnia lewej t�tnicy wie�cowej bez zabezpieczenia
pomostami ga��zi przedniej i okalaj�cej, 2) stare �ylne pomosty
aortalno-wie�cowe z kruchymi rozlanymi zwapnieniami, 3) znaczne ektazje
(rozszerzenia) t�tnic, 4) rozlane d�ugie (>20 mm) zwapnienia t�tnic, 5)
stare (>3 mies.) zwapnia�e, zamkni�cia (okluzje) t�tnic wie�cowych, 6)
znacznie (>90 stopni) zagi�te segmenty w miejscu zw�enia
t�tnic.     Przeciwwskazania wzgl�dne:
koagulopatia, brak zabezpieczenia kardiochirurgicznego. American College
of Cardiology/American Heart Association wprowadzi�y klasyfikacj� rodzaju
zw�e� t�tnic kt�rych morfologia rzutuje na skuteczno�� i cz�sto��
powik�a� angioplastyki (tab. II).Tabela
IIRodzaje zmian mia�d�ycowych w t�tnicach wie�cowych:
klasyfikacja wg American College of Cardiology/American Heart
Association

Typ A (wysoka
skuteczno�� PTCA, >85%; niskie ryzyko)

kr�tkie (d�ugo�� <10 mm)
koncentryczne
�atwe doj�cie
ma�a krzywizna, <45�
g�adkie zarysy

zwapnienia niewielkie lub brak
nieca�kowicie zamykaj�ce �wiat�o
nie obejmuj�ce uj�cia
nie obejmuj�ce du�ych g. bocznych
bez obecno�ci skrzepliny

Typ B
(umiarkowana skuteczno�� PTCA, >60-85%; umiarkowane
ryzyko)

rurkowate (d�ugo�� 10-20 mm)
ekscentryczne
umiarkowanie skr�cony odcinek proksymalny
umiarkowana krzywizna, <45�<90�
nieregularne zarysy

wyra�ne zwapnienia
niedro�no�� <3 miesi�cy
zlokalizowane w uj�ciu
zw�enie rozwidlenia
obecna skrzeplina

Typ C (niska
skuteczno�� PTCA, <60; wysokie ryzyko)

rozsiane (d�ugo�� >20 mm)
bardzo skr�cony odcinek proksymalny
du�a krzywizna, >90�

niedro�no�� >3 miesi�cy
niemo�liwe zabezpieczenie g. bocznych
rozsiane zmiany �ylnych
pomost�wUwaga:
podana charakterystyka zmian mia�d�ycowych typu B jest obecnie w
niekt�rych publikacjach podzielona na zmiany typu B1 (lewa
strona tabeli) i B2 (prawa strona tabeli).
     Ryzyko powik�a� angioplastyki
zwi�kszaj�: p�e� �e�ska, wiek > 65 lat, ostry okres niestabilnej
choroby wie�cowej, zawa� serca, niewydolno�� serca, przewlek�a
niewydolno�� nerek, cukrzyca insulinozale�na, brak leczenia
przeciwp�ytkowego. Istotne znaczenie ma do�wiadczenie
operatora.Skuteczno��
angioplastyki     Bezpo�redni�
skuteczno�� PTCA uzyskuje si� obecnie u 90% prawid�owo zakwalifikowanych
chorych. Kryteria skuteczno�ci: 1) pozostawienie rezydualnej stenozy
<30% przekroju t�tnicy, 2) brak powik�a� w czasie zabiegu i
konieczno�ci hospitalizacji, 3) zmniejszenie niedokrwienia potwierdzone
badaniami nieinwazyjnymi (pr�ba wysi�kowa, echo wysi�kowe, scyntygrafia
perfuzyjna), 4) istotna poprawa kliniczna, 5) utrzymanie poprawy co
najmniej 6 miesi�cy.Powik�ania
angioplastyki     Najwa�niejszym
powik�aniem jest nag�e zamkni�cie t�tnicy wie�cowej, wyst�puj�ce u 2-8,3%
chorych. Wi�kszo�� (53-90%) wszystkich nag�ych zamkni�� ma miejsce w
pracowni hemodynamicznej. Przyczyn� nag�ego zamkni�cia t�tnicy jest
najcz�ciej rozwarstwienie �ciany t�tnicy, z wt�rnie powstaj�c� bogat� w
p�ytki skrzeplin� oraz skurcz
t�tnicy.     Nag�e zamkni�cie t�tnicy mo�e
by� przyczyn� zgonu, zawa�u serca i stanowi� nagl�ce wskazanie do leczenia
kardiochirurgicznego.     W sumie wskazania
do pilnego leczenia kardiochirurgicznego obserwowano u 1,5-3,4%, zawa�
serca u 4,3% i zgon u 1,0% chorych poddanych zabiegowi PTCA (wed�ug
rejestracji PTCA w USA). Mniejsze powik�ania obserwowano u 7,0% chorych -
by�y to: zamkni�cie bocznego odga��zienia t�tnicy - 1,7%, gro�ne
zaburzenia rytmu z kardiowersj� /defibrylacj� 1,5%, zaburzenia
przewodzenia 0,9% - nagl�ce ponowne PTCA 0,8%, - uszkodzenie t�tnicy
udowej - 0,6%, krwawienie wymagaj�ce przetaczania - 0,3%, tamponada -
0,1%.Prewencja i leczenie nag�ego zamkni�cia t�tnicy
wie�cowej     Wykazano skuteczne
dzia�anie profilaktyczne lek�w zmniejszaj�cych agregacj� p�ytek, g��wnie
aspiryny. Aspiryna w kontrolnych badaniach zmniejszy�a cz�sto��
wyst�powania zakrzepu t�tnicy wie�cowej po PTCA z 10,7% do 1,8% i zawa�u
serca z 6,9% do 1,6%. Dodatek dipirydamolu p.o. do aspiryny nie poprawia
wynik�w leczenia. Podobnie dobre wyniki osi�gano po podaniu tiklopidyny.
Leki przeciwp�ytkowe powinny by� wprowadzone co najmniej na 2 dni przed
PTCA aspiryna/polopiryna 300 mg/dob�, a nast�pnie 70-150 mg/dob� co
najmniej przez 1 rok. Chorzy z przeciwwskazaniami do aspiryny mog� zwykle
przyjmowa� tiklopidyn� 2x250 mg.     Heparyna
(��cznie z aspiryn� podawan� jak powy�ej) - w kilku badaniach zmniejszy�a
wyst�powanie zakrzepu t�tnic wie�cowych po PTCA, zw�aszcza gdy APTT by�o
>3, ale wymaga to dalszych bada� kontrolnych, gdy� w 3 badaniach
randomizowanych nie obserwowano istotnej redukcji objaw�w niedokrwienia u
chorych otrzymuj�cych heparyn� przez 12-24 godz. do�ylnie. Heparyna jest
stosowana zwykle w dawce 10000-15000 j. do�ylnie bezpo�rednio przed
zabiegiem, a nast�pnie 2500-5000 j. co 1 godz. Po zabiegu przerywa si�
stosowanie heparyny na 4-6 godz. - do usuni�cia koszulki z t�tnicy udowej.
U chorych z dobrym wynikiem angioplastyki (zw�enie rezydualne < 30%,
bez ubytk�w zacieniowania �wiadcz�cych w koronarografii o zakrzepie po
PTCA) przy braku rozwarstwienia �ciany t�tnicy, mo�na nie stosowa�
heparyny (utrzyma� leczenie aspiryn� lub tiklopidyn�) - u pozosta�ych, a
zw�aszcza u chorych z zawa�em serca, niestabiln� chorob� wie�cow�, bez
dobrego rozszerzenia, z podejrzeniem zakrzepu czy rozwarstwienia - podaje
si� sta�y wlew do�ylny heparyny oko�o 1000 j./godz. przez 24-48 godz. pod
kontrol� APTT.     U wybranych chorych
stosuje si� podczas angioplastyki nitrogliceryn� b�d� dwuazotan izosorbitu
celem eliminacji skurczu t�tnic wie�cowych w ci�g�ym wlewie do�ylnym przez
kilka do 24 godz., a nast�pnie podaje si� te leki doustnie w formie o
przed�u�onym dzia�aniu w spos�b asymetryczny przez 2-3 miesi�ce.
Antagoni�ci wapnia zwykle diltiazem b�d� werapamil, podaje si� na 24-48
godz. przed zabiegiem, a nast�pnie kontynuuje podobnie jak
azotany.     Nag�e zamkni�cie t�tnicy
wie�cowej po PTCA wymaga natychmiastowej koronarografii i leczenia
nast�pn� angioplastyk� b�d� zabiegiem operacyjnym. Chorzy tej grupy
wykazuj� wysokie ryzyko zgonu (1,4-19,0% �rednio 10,0%) i zawa�u serca
(8-57%) - w czasie nagl�cej operacji
wie�cowej.     Restenoza, wyst�puje po
angioplastyce od 10-50% (�rednio 30%) jako kontrolowany genetycznie,
nadmierny proces "gojenia" uszkodzonej angioplastyk� �ciany naczynia. Ta
hiperplazja rozpoczyna si� jako typowy proces zakrzepowo-zapalny z
udzia�em p�ytek krwi, makrofag�w, trombiny i w��knika, uwalnianiem
tromboksanu A2 i angiotensyny II, kt�ry przekszta�ca si� w proliferacj�
kom�rek mi�nia g�adkiego b�ony �rodkowej t�tnicy i fibroblast�w. Nie ma
dostatecznych dowod�w ograniczenia procesu restenozy przy pomocy
farmakoterapii. Uwa�a si�, �e 50% chorych po angioplastyce wymaga w ci�gu
5 lat ponownego zabiegu na skutek restonozy b�d� progresji mia�d�ycy
t�tnic wie�cowych.

WSKAZANIA DO LECZENIA CHIRURGICZNEGOCHOROBY
WIE�COWEJ
Wskazania podstawowe

Zw�enie g��wnej lewej t�tnicy wie�cowej (pnia) > 50% niezale�nie
od dodatkowych czynnik�w obci��aj�cych.
Zw�enie trzech t�tnic wie�cowych: z dysfunkcj� lewej komory (ale EF
> 20%) b�d� bez dysfunkcji komory, ale z d�awic� piersiow� stopnia
III i IV, wg Canadian Cardiovascular Society (CCS) oporn� na
farmakoterapi�.
Niestabilna choroba wie�cowa: brak poprawy po leczeniu zachowawczym
w chorobie tr�jnaczyniowej lub dwunaczyniowej z udzia�em proksymalnego
(segment 6) zw�enia ga��zi przedniej zst�puj�cej, je�li rodzaj zw�enia
uniemo�liwia wykonanie angioplastyki wie�cowej.
Powik�ania mechaniczne zawa�u serca: p�kni�cia przegrody komorowej,
ostra niedomykalno�� zastawki mitralnej z istotnymi zaburzeniami
hemodynamicznymi, p�kni�cie wolnej �ciany lewej komory z wytworzeniem
t�tniaka rzekomego.
Ostre powik�ania przezsk�rne angioplastyki wie�cowej z zaburzeniami
hemodynamicznymi, b�d� tworz�cym si� zawa�em serca o znacznym obszarze.
Chorzy po wcze�niejszym wszczepieniu pomost�w aortalno-wie�cowych, u
kt�rych nast�pi�o zamkni�cie pomost�w b�d� progresja wz�e� t�tnic z
b�lami wie�cowymi stopnia III lub IV CCS nie kwalifikuj�cy si� do
angioplastyki wie�cowej - je�li istniej� warunki anatomiczne do
rewascularyzacji chirurgicznej. Wskazania wzgl�dne do
operacyjnego leczenia choroby wie�cowej - u chorych nie kwalifikuj�cych
si� do angioplastyki

Chorzy z d�awic� stopnia III i IV CCS z chorob� dwunaczyniow� i
jednonaczyniow� niezale�nie od stopnia dysfunkcji lewej komory.
Chorzy z d�awic� stopnia I i II i chorob� dwunaczyniow� a tak�e
chorob� jednonaczyniow� wykazuj�cy dysfunkcj� lewej komory, je�li
badania pomocnicze (echo lub badanie radioizotopowe) wskazuj� na
mo�liwo�ci istotnej poprawy po rewaskularyzacji chirurgicznej.
Chorzy po zawale serca z d�awic� piersiow� z istotnymi zmianami
pozosta�ych t�tnic wie�cowych.
Standardy
post�powania - strona
g��wna
Co nowego |
Nowo�ci
pi�miennictwa | Konferencje | Kardiologia PolskaInformacje o PTK | O�rodki | Historia | Szukaj | Strona g��wna | English
version   Copyright © Polskie Towarzystwo
Kardiologiczne 1997-1999 - Nota
prawna

zanotowane.pl

doc.pisz.pl

pdf.pisz.pl

pajaa1981.pev.pl

1

po polsku

Menu